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Antidepressivi si, antidepressivi no: quale approccio alla depressione?

La recente pubblicazione di alcuni articoli sull’efficacia degli antidepressivi ha destato non poche perplessità tra gli specialisti ed alimentato nei pazienti depressi vissuti di incertezza, insicurezza e sfiducia nelle cure, che in molti casi hanno determinato l’interruzione della cura, improvvisa e senza consulto medico.

Tali articoli evidenziano che alcune metanalisi sugli antidepressivi condotte su studi pubblicati hanno riportato soltanto modesti benefici del farmaco verso il placebo, che non raggiungono la soglia della significatività clinica quando le stesse includono anche dati non pubblicati e che l’efficacia degli antidepressivi può dipendere dalla severità iniziale del quadro depressivo.

Senza entrare nel merito di queste pubblicazioni e senza voler polemizzare sull’uso distorto delle informazioni da parte dei mass-media – la decodificazione al grande pubblico di articoli scientifici dovrebbe essere lasciata agli specialisti – è opportuno richiamare l’attenzione su dati e considerazioni più generali, basate su dati epidemiologici, sulla disamina della letteratura scientifica e sull’esperienza clinica quotidiana.

La depressione è una malattia seria, grave, che può presentarsi nel corso della vita come unico episodio, ma che sostanzialmente tende ad essere ricorrente, più spesso ancora persistente, tanto che l’Organizzazione Mondiale della Sanità, ha più volte sottolineato l’elevata disabilità connessa alla depressione, in termini di riduzione della qualità della vita, con compromissione – più o meno grave – del livello di funzionamento individuale, familiare, lavorativo, sociale.

Allo stesso tempo ha sottolineato l’importanza della diagnosi precoce della depressione e del suo trattamento, che può essere realizzato, al pari di altre patologie come l’ipertensione ed il diabete, in medicina generale, rinviando allo psichiatra i casi di maggiore complessità clinica.

La questione iniziale, volendo affrontare il problema nella molteplicità delle sue articolazioni, è di considerare la depressione da più punti di vista, e sicuramente analizzando la fase della diagnosi, quella del trattamento ed infine la fase della valutazione degli esiti.

In merito alla diagnosi precoce è necessario sin d’ora precisare che la depressione ad oggi non è sufficientemente riconosciuta, è sottostimata, e per contro molte condizioni esistenziali – tristezza, demoralizzazione – vengono erroneamente confuse con la depressione, spesso vissuta, anche dal medico, come luogo comune, come àncora diagnostica (ove non vi è spiegazione ad una sintomatologia somatica subentra la diagnosi di stress, ansia o depressione), non come vera patologia. E’ evidente come un simile approccio possa determinare il mancato riconoscimento della depressione o l’utilizzo di antidepressivi in assenza di un disturbo depressivo in atto.

La diagnosi di depressione è una diagnosi clinica, che si fonda su precisi sintomi ben codificati dai sistemi nosografici di maggiore utilizzo, ma soprattutto rimane una diagnosi fortemente ancorata alla sensibilità empatica del professionista che deve saper cogliere la profonda sofferenza del paziente.

La conoscenza delle diverse forme di depressione e della variabilità del quadro clinico favorisce la possibilità del riconoscimento precoce del disturbo, ma solo l’esperienza e la qualità del rapporto medico paziente possono garantire la correttezza della diagnosi.

E’ infine da sottolineare la necessità di considerare l’evento depressione nel suo insieme, avendo cura di comprendere anche le forme depressive oligosintomatiche o sottosoglia; si tratta di quadri clinici in cui anche la presenza di un solo sintomo deve consentire la diagnosi di depressione, la cui gravità non sempre è correlata alla quantità di sintomi presenti, bensì alla natura – qualità – del quadro depressivo diagnosticato.

Dal punto di vista del trattamento occorre innanzitutto superare la dicotomia mente-corpo e considerare l’opportunità di avvalersi – utilizzandoli in modo appropriato – di trattamenti psicologici e farmacologici.

Non esiste il trattamento ideale, né il farmaco né la psicoterapia ideale.

Esistono trattamenti il cui livello di evidenza è condiviso e considerato in rapporto a specifici indici di efficacia e tollerabilità; nessun farmaco è esente da effetti collaterali, ma anche la psicoterapia ha i suoi effetti collaterali, oggi maggiormente studiati, ma che possono essere altrettanto deleteri.

L’appropriatezza di un trattamento è legato alla capacità del professionista di tradurre nella pratica clinica le migliori evidenze della letteratura internazionale, adattandole al singolo paziente; il medico ha diversi strumenti a disposizione e li utilizza in modo appropriato, monitorando nel tempo l’andamento del quadro clinico e verificando periodicamente l’eventuale insorgenza di effetti collaterali; ciò coinvolgendo attivamente il paziente con cui va condiviso il percorso di malattia e di cura.

Gli antidepressivi risultano i farmaci la cui utilità nella pratica clinica è ampiamente dimostrata; essi risultano costituiti da molecole che hanno diverse caratteristiche farmacodinamiche, farmacocinetiche e tossicologiche; la caratterizzazione principale dipende dalla diversa attività svolta a livello della neurotrasmissione. Ricordiamo gli antidepressivi triciclici (TCA), gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) e gli inibitori della ricaptazione della serotonina e della noradrenalina (SNRI).

L’obiettivo della terapia è quello di migliorare l’umore, il funzionamento sociale e professionale, di prevenire la ricomparsa di disturbi depressivi e di ridurre al minimo gli eventi avversi legati al trattamento.

Ma ciò presuppone una visione complessiva del paziente, che spesso contrasta con le dimensioni valutate negli studi clinici; le variabili cliniche ed extracliniche nella pratica quotidiana sono molteplici o possono talvolta condizionare in modo elevato l’esito del trattamento.

In modo più particolare è importante conoscere la storia del paziente e le modalità con cui l’evento depressivo si innesta in tale contesto; l’insorgenza di un quadro depressivo acuto in un soggetto le cui caratteristiche di personalità sono ben strutturate e sufficientemente funzionali è diverso rispetto all’insorgenza di un quadro depressivo con analoghe caratteristiche cliniche in un soggetto la cui personalità è dipendente dal punto di vista affettivo e scarsamente funzionale.

Molti quadri depressivi stentano a trovare una risposta clinica al trattamento perchè legati allo stile di vita del soggetto, alla sua difficoltà di affrontare i problemi della vita, a difficoltà intrinseche alla struttura stessa della sua personalità; la presenza ad esempio di tratti alexitimici – caratterizzati da una difficoltà personale alla codificazione delle emozioni – possono contrastare l’effetto di qualsiasi trattamento, sia farmacologico che psicologico. Questi pazienti hanno difficoltà ad accedere al proprio mondo emotivo e a condividere con il medico anche una relazione affettiva significativa.

Non serve quindi speculare sull’opportunità o meno di utilizzare un trattamento psicologico o farmacologico, ovvero non occorre andare più a rivisitare nozioni la cui validità è ampiamente supportata da evidenze scientifiche, è piuttosto importante affrontare il quadro depressivo del paziente che si ha di fronte, utilizzando in modo appropriato gli strumenti farmacologici e psicoterapeutici oggi disponibili.

Più che ragionare in termini di trattamento farmacologico o terapia psicologica il clinico dovrebbe chiedersi cosa è opportuno fare e suggerire al singolo paziente con cui si relaziona; in questo modo può integrare interventi diversi, modulandoli in rapporto al quadro clinico e ai tempi del paziente: può essere opportuno iniziare con una psicoterapia, o anche con un farmaco, ma in altri casi è più opportuno iniziare con entrambi i trattamenti. L’uno può proseguire e l’altro essere sospeso e magari ripreso in un secondo momento.

E’ importante – in definitiva – che la diagnosi ed il trattamento della depressione rimanga in ambito strettamente clinico, onde evitare qualsiasi forma di automedicamento e garantire che il paziente possa essere seguito lungo tutto il percorso di malattia.

Per approfondire

  1. Pellegrino F, Disturbi psichici e patologie fisiche, Mediserve, Milano-Firenze-Napoli, 2008

  2. OMS, Classificazione delle sindromi e dei disturbi psichici e comportamentali, ICD-10, Masson, Milano, 1996

  3. Clinical Evidence, Edizione Italiana 2008, consultabile su www.aifa.clinev.it

  4. Pellegrino F, Criticità nella gestione di ansia e depressione, M.D. Medicinae Doctor, XIV, 18, 2007

  5. EDA Italia Onlus – Associazione Italiana sulla Depressione www.edaitalia.org

 

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